docteur GILG

Syndrome de déficience proprioceptive

SYMPTOMES DU SDP

Le syndrome de déficience postural est une entité déroutante car réalisant des tableaux divers. L'ophtalmologiste doit connaître et dépister ce syndrome car c'est une source d'errance diagnostique et thérapeutique. Cette distinction est arbitraire puisque le système postural est un tout : la perturbation d'un capteur provoque automatiquement un déséquilibre sensoriel et une réaction enchaîne avec modification secondaire des autres capteurs. Il doit être évoqué devant ces signes peu spécifiques dans un contexte de pathologie posturale(asymétrie corporelle, attitudes vicieuses ou compensatrices tête-cou-tronc, atcd de traumatisme du rachis, bascule du bassin, contexte post-gravidique). La souffrance est le plus souvent permanente et déclenchée par un événement intercurrent (changement au niveau d'un ou plusieurs capteurs). La décompensation après verres progressifs est classique.Douleurs : (rétro/para/péri)oculaires/orbitaires, céphalées, nuqualgies, cervicalgies, dorsalgies, douleurs thoraco-abdominales, lombalgies, sacralgies, gonalgies, talalgies, podalgies... Asthénopie accommodative résistante au traitement orthoptique, diplopie/triplopie/polyopie intermittente Troubles de la concentration, amnésiques, thymiques, comportementaux

FORMES CLINIQUES SELON L'AGE

Le SDP survient lorsque les centres de régulation ne parviennent pas à synthétiser les informations des différents capteurs. La prédominance d'un capteur permet d'orienter le traitement, mais le traitement ne peut se passer du traitement global du système (aucune forme n'est pure).

Enfant : dyslexie, troubles de l'apprentissage, «enfant étourdi, tête en l'air, maladroit, a toujours mal quelque part», hyperactivité, nervosisme, énurésie, mauvais sportif, morsures de langue, cinétose Adulte : PSEUDO-torticolis/-vertiges/-dépression (post-partum, post-traumatique)/-hypochondrie/-névrose/-psychose, cystites, asthénie matinale, hypotension orthostatique, syndrome de Raynaud, bruxisme, accidents auto inexpliqués Vieillard : troubles de la marche, astasie/abasie, incoordination motrice, pseudo-démence

FREQUENCE DU SDP

Prévalence > 10% populationIncidence en consultation ophtalmologique : Incidence sujets traités : 1.5% par anRépartition des sujets en fonction du sexe dans notre série.

SDP DANS NOTRE SERIE

N = 41Incidence en consultation ophtalmologique générale : 15/anRépartition des SDP selon l'âge de découverte : âge entre 7 et 75 ans

EXAMEN CLINIQUE POSTURAL

Le seul moyen clinique d'apprécier un dysfonctionnement proprioceptif et des anomalies des capteurs (en dehors des vibrations qui suppriment l'information proprioceptive du muscle stimulé) est l'examen du système postural. Aucun matériel particulier n'est nécessaire, si ce n'est un synoptophore avec des grandes mires (perroquet, cage), évntuellement un podoscope ou une plateforme de posture. L'ophtalmologiste doit réapprendre à examiner le patient dans sa globalité. Interrogatoire (douleurs, contractures, troubles de l'équilibre, troubles proprioceptifs, signes psychologiques fonctionnels).Signes physiques (mouvements de convergence, position vicieuse de la tête, type d'appui plantaire, rotation et extension de la tête, ouverture de la bouche et souplesse du trapèze, pointage, piétinement).

SDP : CAT clinique

Eliminer premièrement toute pathologie organique.Dépister les hypermétropies plus ou moins compensées (brouillard, cycloplégie).Selon la distance, le trouble de convergence se manifeste par une diplopie fugace, un clignement exagéré, une impression de fixation excentrique, recul de la tête, contraction des orbiculaires, douleur rétro-oculaire. Il est lié à une mauvaise localisation spatiale. L'installation au synoptophore est essentielle, les pseudo-scotomes ne sont pas pathognomoniques du SDP, mais sont essentiels et nécessaires comme un argument de plus. Ils sont recherchés à 20° ou 30° de version droite, puis gauche et se traduisent comme un gommage ou un clignotement de tout ou partie de l'image des grandes mires. Les pseudo-scotomes directionnels perceptifs ont plus de valeur mais peuvent s'associer aux pseudo-scotomes phoriques.La rotation de la tête (acromion-menton, C7-menton) est souvent limitée. Elle est essentielle à rechercher car c'est elle qui permet de déterminer le type de SDP et donc son traitement. L'extension est asymétrique.L'épreuve du stylo permet de constater le trouble de la localisation spatiale (localisation visuelle, localisation proprioceptive).La position en divergence des pieds est liée à l'hypertonie des extenseurs et rotateurs (référentiel). L'appui podal se fait en masse ou sur la pointe des pieds, la marche avec les pieds en V, bras en flexion-rotation interne, accentuation des courbures de colonne, projection de la tête en avant (centre de gravité).

TYPAGE DU SDP

Le type mixte pur est la forme la plus fréquente (90%). Le typage permet de prescrire les prismes posturaux pour modifier la proprioception des muscles oculomoteurs.Un exemple de SDP de type mixte pur se caractérisepar unerotation limitée de la tête vers la droite, pieds en divergence avec appui podal ressenti à droite (pied béquille). Le prisme le plus fort sera placé du côté droit, là où la rotation de la tête est limitée. Les pseudoscotomes directionnels sont constamment présents au même angle de version droite à 20° ou 30°.

Examen ophtalmologique Examen orthoptique Convergence tonique Pseudo-scotomes directionnels

TRAITEMENT DU SDP

La découverte du SDP est encore récente et la présence de troubles cliniques concernant plusieurs appareils explique que l'abord soit pluridisciplinaire.En pratique chaque fois qu'un trouble de l'occlusion est détecté ou un appui podal pathologique, un avis spécialisé est demandé. De même, si le traitement prescrit ne donne pas de résultat après 3 mois (élément de parasitage).Trouver des postures qui équilibrent le tonus des muscles agonistes et antagonistes (reprogrammation posturale) : cale de pieds, pupitre incliné, station debout.Le traitement postural dynamique (marcher les pieds parallèles, exercices debout couchés) repose sur la réalisation quotidienne d mouvements de relaxation qui vont lever progressivement les contractures.Le capteur plantaire jouant un rôle sur la proprioception de la moitié supérieure du corps, les SO doivent être adaptées avec soin.On peut provoquer une hypertonie rééquilibrante (école française : GO et Dint) ou diminuer le tonus des muscles oculomoteurs (école portugaise : PO et Dext). Pour le PO axes 125°/55°, pour le Dext, base temporale D ou G. La puissance des prismes est faible (<4dpt), leur action est très rapide (augmentée par sollicitation de la convergence) et la normalisation clinique aussi. En cas d'échec partiel (blocage), refaire les tests avec neutralisation de l'appareil manducateur (compresse, mâchoire en avant, bouche ouverte)Traitements complémentaires :CORRECTOL* inosine monophosphate 2 gouttes/jr, 15 jrs puis 1 jr/2Rééquilibration des microgalvanismes corporels